פסק-דין בתיק ת"א 23517-07

מבוא

1.         עסקינן בתביעה מכוח פוליסת ביטוח חיים המבטחת בין היתר מפני אובדן כושר עבודה (להלן: "הפוליסה") .

2.         התובע, מר שלמה חלבני יליד 1954, הגיש כנגד הנתבעת תביעה כספית על סך 72,140 ש"ח נכון ליום הגשת התביעה וכן תביעה לסעד הצהרתי לפיו מתבקש בית המשפט להצהיר כי התובע איבד באופן מלא את כושר עבודתו וכי על הנתבעת להמשיך ולשלם לו תגמולי ביטוח ולשחררו מתשלומי פרמיות עד לתום תקופת הביטוח.

ואלה העובדות הצריכות לעניין:

3.         על פי נספח "שלווה" של הפוליסה זכאי יהיה התובע לתשלום תגמולי ביטוח חודשיים בעת שיימצא באובדן כושר עבודה מוחלט, שמשמעו איבוד של 75% לפחות של כושר עבודתו לעבוד "במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד לאותה מחלה או תאונה ושבעיקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו." (סעיף 6 לנספח).

            על פי נספח ההרחבה לנספח "שלווה" הנ"ל יהיה התובע זכאי לתשלום פיצוי חודשי גם מקום שהנכות שתקבע תהיה גבוהה מ - 25% נכות ונמוכה מ - 75% נכות (סעיף 3 להרחבה).

            על פי אותם נספחים זכאי התובע לשחרור מתשלום פרמיות בכל התקופה בה הינו זכאי לפיצוי חודשי ובשיעור היחסי של אובדן הכושר שלו (סעיף 9 ד. לנספח וסעיף 2 להרחבה).

4.         על פי הרשימה לפוליסה הוחרגה זכותו של התובע לתגמולי ביטוח עקב אובדן כושר עבודה בשל "הדיסקוס הנגוע בלבד". התובע סבל מפריצת דיסק 3 שנים עובר לעריכת הביטוח כפי שעולה מהצהרה על מצב בריאות שצורפה לתצהיר התובע.

5.         ביום 28.10.1997 אושפז התובע עקב אירוע בלבו, עבר צנתור והשתלת סטנט. בעת החלמתו אובחן כסובל ממצב של דחק נפשי ובלבול. בהמשך אובחן התובע כמי שסובל מתסמונת פוסט טראומתית שלאחר האירוע הלבבי והוא טופל תרופתית ובשיחות במשך מספר שנים. בעת עדותו בפניי לא עשה התובע שימוש בטיפול תרופתי פסיכיאטרי ולא טיפול פסיכותרפי כלשהו.

6.         לאחר האירוע פנה התובע לנתבעת בדרישה לתשלום חודשי בשל אובדן כושר עבודתו מכוח תנאי הפוליסה. הנתבעת שילמה לתובע תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מלא עד לחודש יוני 2000. לאחר מכן, ובגין תקופות מסויימות, שילמה הנתבעת לתובע תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה חלקי בשיעורים שונים וזאת עד לשנת 2006.

7.         בשלב כלשהו נשלח התובע ,במסגרת שיקום על ידי המל"ל, לקורס סוכני נסיעות. התובע עבר את החלק התיאורטי של הקורס אך בבואו להתחיל את החלק המעשי הפסיק את השתתפותו בטענה כי אינו עומד בלחצי העבודה למול קהל.

8.         מטעם הצדדים הוגשו חוות דעת בתחום הפסיכיאטרי ובתחום התעסוקתי. מטעם בית המשפט מונה מומחה בתחום הפסיכיאטרי בלבד.

            הצדדים הסכימו כי חוות הדעת של המומחים בתחום הנפשי, ד"ר ברבר מטעמו של התובע וד"ר פלד מטעמה של הנתבעת, יוגשו ללא צורך בחקירתם של אלו והסתפקו בחקירת  המומחה מטעם בית המשפט, ד"ר דני פישר, על חוות דעתו.

9.         מטעם התובע העיד הוא עצמו וד"ר י.ש. גושן מומחה ברפואה תעסוקתית.

10.        מטעם הנתבעת העידו שני חוקרים פרטיים אשר ביצעו מעקבים אחר התובע, מר עפר מילנר ומר גבריאל תירוש.  כמו כן העיד המומחה בתחום התעסוקתי מטעמה, ד"ר חיים כהן.

השאלות שבמחלוקת

11.        התביעה כפי שהוגשה נושאת שני פנים:

האחד, הצהרה כי בתקופה שמ - 1.4.05 ועד עתה, ענה התובע לקריטריון של אבדן כושר עבודה מוחלט ועל כן הוא זכאי לתשלום תגמולי ביטוח מלאים ולשחרור מלא מתשלום פרמיות.

השני, נושא פני עתיד ובו מבוקשת הצהרת בית המשפט כי התובע יהיה זכאי אף בעתיד לתשלום פיצוי מלא בגין אובדן כושר עבודה וזאת עד לתום תקופת הביטוח בתום שנת 2019. לחילופין עותר התובע להצהרה כי יהיה זכאי גם בעתיד לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה חלקי מכוח ההרחבה שבפוליסה.